Вектор-Бест

В последние годы появились сообщения о связи заболеваний желудочно-кишечного тракта различными проявлениями синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани НДСТ) [1–4] (множество аномалий соединительной ткани без четко очерченной симптоматики – кифосколиоз; плоскостопие; гипермобильность суставов и др.), хотя в международной классификации болезней (МКБ-10) такого определения пока еще нет. Показано, что в основе этого синдрома лежат нарушения синтеза, деградации, метаболизма клеток коллагеновых волокон в результате генетически детерминированного изменения их дифференцировки, дефектов молекул адгезии – фибронектина, нарушенной функции фибробластов и в конечном итоге фибриллогенеза [5–7]. В то же время известно, что функциональная недостаточность фибробластов также составляет основу хронических эрозивно-язвенных процессов [8, 9]. Доказано, что фибробласты и другие клеточные элементы соединительной ткани служат источником ряда провоспалительных цитокинов [9, 10]. Уже ни у кого не вызывает сомнения, что в основе иммунопатогенеза эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки лежат изменения функциональной активности иммунокомпетентных клеток, сопровождающиеся дисфункциями продукции про- и противовоспалительных цитокинов. Так, например, интерлейкин-1b (IL-1b), стимулируя метаболизм соединительной ткани, выброс из синовиальных клеток коллагеназы, одновременно является ингибитором синтеза и секреции НСl [9]. Кроме этого, интерлейкины 1b и 6, а также фактор некроза опухолей-альфа (TNFa) регулируют синтез коллагена, рост, пролиферацию и дифференцировку фибробластов [10–12], функциональная активность которых определяет структурную характеристику постъязвенного рубца, ориентировку и плотность расположения коллагеновых фибрилл [6, 7]. Подобное воздействие на фибробласты оказывает интерферон-гамма (IFNg), взаимодействуя с межклеточной матрицей [8, 9]. Активный воспалительный процесс сопровождается повышением активности металлопротеиназ, деградацией внеклеточных белков и индуцированным разрушением фибриллярного коллагенного матрикса [2, 12, 13].

Все эти данные, несомненно, свидетельствуют об определяющей роли иммунной системы в патогенезе эрозивно-язвенных поражений желудочнокишечного тракта. В целом же, многие аспекты взаимосвязи состояния соединительной ткани и гастродуоденальной патологии остаются и до настоящего времени не совсем ясными.

Поэтому цель настоящего исследования заключалась в изучении профилей основных про- и противовоспалительных цитокинов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияния на их динамику сопутствующей недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Материалы и методы. Обследовано 87 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в возрасте от 18 до 26 лет (средний возраст M±m = 21,3±2,4 года). Больные ЯБДПК (n=59) с сопутствующей НДСТ были разделены на две группы: 1-я включала 35 человек с ее выраженной формой, 2-я – 24 больных с маловыраженной формой НДСТ. Третью группу составили 28 пациентов с ЯБДПК без признаков НДСТ. Кроме того, было обследовано 32 практически здоровых добровольца, мужчин, у которых отсутствовали признаки соматической патологии и дисморфогенеза соединительной ткани (контрольная группа).

Пациентам всех групп проводили общеклиническое, эндоскопическое и лабораторное обследование.

Алгоритм диагностики недифференцированной соединительнотканной дисплазии осуществлялся с помощью фенотипической карты M.G. Glesby [14]. Кроме того, для оценки выраженно- сти соединительнотканной дисплазии использо- вали фенотипическую карту с диагностическими индексами, разработанную И.А. Викторовой [12].

Концентрацию цитокинов TNFa, IFNg, IL-1b, IL-8 в образцах сыворотки крови обследуемых определяли методом ИФА, с помощью соответствующих наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и ТОО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Статистическую обработку полученных экс- периментальных данных осуществляли, используя стандартный пакет прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», раздел «Correspondence Analysis». Достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Многомерный корреляционный анализ выполняли, используя моделирование влияния воздействующих факторов на количественные выходные параметры с последующим дисперсионным анализом и оценкой эффективности модели. Модель считалась информативной при коэффициенте детерминации R2>0,5 и достоверной – при уровне значимости по F-критерию р.0,05 [15]. При проведении дисперсионного анализа в качестве входных факторов рассматривали непараметрические (качественные) признаки – эндоскопические изменения (эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит), три уровня НДСТ: 0 – нет, 1 – слабовыраженная и 2 – выраженная. При выполнении корреляционного анализа проверяли нулевую статистическую гипотезу об отсутствии линейной связи признаков (т.е. r = 0) и вычисляли значение «р». Проверка гипотезы об отсутствии связи признаков была проведена также при вычислении рангового коэффициента корреляции (Спирмена).

Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что концентрация изучаемых цитокинов в сыворотке крови больных ЯБДПК всех трех групп, как в стадии обострения заболевания, так и во время ремиссии, значительно выше, чем в контрольной группе условно здоровых добровольцев. Показано, что уровни цитокинов у больных ЯБДК с различной степенью НДСТ и без нее имели разнонаправленную динамику. В период обострения болезни у пациентов с выраженной формой синдрома НДСТ концентрация сывороточного IFNg была выше, чем у обследуемых лиц 2-й и 3-й групп, с маловыраженной формой данного синдрома и без его признаков (табл. 1). При статистической обработке полученных результатов были выявлены достоверные связи между выраженностью НДСТ и нарастанием уровней IFNg в сыворотке крови больных (R=0,34; р<0,05).

Таблица 1

* р

Таблица 2

* р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 по сравнению с данными обследуемых без НДСТ.

Рис. 1. Оценка степени влияния рефлюкс-эрозивного эзофагита и НДСТ на дисперсию IL-8.

В период обострения ЯБДК максимальная продукция IL-1b, TNFa и IL-8 была зарегистрирована у пациентов 2-й группы, минимальная – у больных с выраженной формой синдрома НДСТ 1-й группы. При этом уровни изучаемых цитокинов у всех пациентов с ЯБДК 3-х групп были значительно выше, чем аналогичные показатели контрольной группы. Результаты количественного анализа цитокинов IFNg, IL-1b, TNFa и IL-8 свидетельствуют о том, что в период обострения ЯБДК у больных с выраженной формой НДСТ (1-я группа) протекают сложные иммунопатогенетические воспалительные процессы, в которых участвуют клеточные и гуморальные факторы врожденного и адаптивного иммунных ответов.

В исследованиях, проведенных в период клинико-эндоскопической ремиссии ЯБДК, было показано (табл. 2), что у 59 пациентов с наличием признаков НДСТ (1-я и 2-я группы) средние концентрации сывороточных IL-8 и TNFa (76,2±5,5 и 73,3±5,5 пг/мл, соответственно) достоверно превышали средние значения данных цитокинов в 3-й группе больных без каких-либо проявлений этого синдрома (60,9±2,7 и 59,7±2,3 пг/мл, соответственно). Отмечено также недостоверное повышение содержания IL-1b в сыворотке крови пациентов с НДСТ, по сравнению с больными без ее признаков (72,2±7,3 против 61,5±7,9 пг/мл). Достоверных отличий между профилями сывороточных цитоки- нов IL-8, TNFa и IL-1b у больных 1-й и 2-й групп выявлено не было, однако их средние концентрации существенно превышали соответствующие показатели пациентов 3-й группы. Кроме того, абсолютные значения TNFa, IL-8 в 1-й группе больных в период ремиссии были выше, чем в период обострения ЯБДК (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в период ремиссии ЯБДК у больных не происходит адекватного снижения провоспалительного потенциала и воспалительные процессы в слизистой оболочке эзофагогастродуоденального тракта продолжаются.

Высокие концентрации сывороточного IL-8 у 59 больных ЯБДК 1-й и 2-й групп с различными проявлениями синдрома НДСТ, видимо, лишь частично отражают выявленные нами значимые линейные эффекты таких факторов, как дисплазия соединительной ткани (F=3,6; p=0,05) и сопутствующий эрозивный рефлюкс-эзофагит (F=7,8; p=0,026), с достоверно установленной дисперсией концентраций сывороточного IL-8 на 31 и 40%, соответственно (рис. 1).

К высоким концентрациям TNFa в сыворотке крови больных ЯБДК всех трех групп, очевидно, приводит течение у них воспалительных процессов в слизистой оболочке эзофагогастродуоденального тракта. Показано, что уровни этого цитокина коррелируют с наличием у обследованных больных эрозивных рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита (R=0,58; pВ результате проведения однофакторного корреляционного анализа у 59 больных ЯБДК с признаками синдрома НДСТ (1-й и 2-й групп) были выявлены прямые корреляционные связи между провоспалительными цитокинами IL-1b, IL-8 и TNF-a. Высокая корреляция между TNF-a и IL-1b (rху=0,7; p<0,001), а также IL-1b и IL-8 (rxy=0,7; p&lt0,001), вероятно, может подтверждать синергизм участия этих пар цитокинов в воспалительном процессе.

Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи между уровнями цитокинов TNFa, IL-8 и IL-1b с дисплазией соединительной ткани, остаточным воспалительным процессом в период ремиссии у больных ЯБДК с различными проявлениями синдрома НДСТ.

Дисперсионный анализ позволил оценить влияние повышенных концентраций сывороточных IL-8, IL-6 и TNFa у 59 больных ЯБДК в период ремиссии, с различными проявлениями НДСТ, на такие сопутствующие и усиливающие воспаление факторы, как эрозивные рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит (рис. 2). Кроме этого, был устав- лен ряд корреляционных взаимосвязей, наиболее важной из которых, очевидно, является вклад линейного эффекта дисплазии соединительной ткани в повышение продукции IL-8 и IL-1b, составляющий 24 и 46%, соответственно.

Наблюдаемые изменения концентраций ряда сывороточных цитокинов, видимо, можно объяснить следующим. В период активного коллагенообразования в рубце интенсифицируются процессы образования и распада коллагена (в основном «молодого», незрелого) [3, 5, 14], т.е. в грануляционно-фиброзной ткани, наряду с усилением синтеза коллагена, интенсифицируется также его распад, особенно в стадии оконча- тельной организации рубца. Подтверждением течения данных процессов является повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, наблюдаемое даже в фазе ремиссии ЯБДК. На основании изложенных фактов можно заключить, что у больных ЯБДК с НДСТ активность фибрилло- и коллагеногенеза снижена, что проявляется в период обострения заболевания в недостаточной продукции IL-1b, IL-8 и TNFa. Это позволяет предположить, что сохраняющиеся у больных с НДСТ в период нестойкой эндоскопической ремиссии (фазу «красного» рубца) повышенные уровни данных цитокинов направлены на усиление синтеза коллагена фибробластами и имеют адаптационно-компенсаторный характер.

Выводы.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с проявлениями синдрома НДСТ активность коллагенообразования снижается с нарастанием степени выраженности дисплазии.

2. Сохраняющиеся более высокие уровни провоспалительных цитокинов (IL-1b, IL-8 и TNFa), стимулирующих метаболизм соединительной ткани, у больных ЯБДК с различными степенями выраженности НДСТ, по сравнению с больными без НДСТ, в фазе клинико-эндоскопической ремиссии могут носить адаптационно-компенсаторный характер, направленный на активную стимуляцию коллагенообразования в условиях сниженного метаболизма коллагенсодержащих структур.

3. Повышенные уровни цитокинов IL-1b, IL-8 и TNFa в совокупности с результатами статистического анализа доказывают несомненную роль сопутствующей НДСТ в формировании и прогрессировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которая сопровождается у больных более глубокими иммунологическими нарушениями.

Литература

1. Макарова Т.А. Фенотипические маркеры и особенности психовегетативного статуса у взрослых с первичными аномалиями желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. …канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. 20 с.
2. Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Соколова Г.Н. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 1. C. 24.
3. De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C. et al. // Am. J. Med. Genet. 1996. V. 62. P. 417–426.
4. Grahame R., H.A. Bird., Child A. // J. Rheumatol. 2000. V. 27. P. 1777–1779.
5. Бочков Н.П. Клиническая генетика. М.: Гэотар медицина, 2002. 447 с.
6. Глотов А.В. Клиническая структурно-функциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2003. 39 с.
7. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани у детей (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2003. 41 с.
8. Cavallo M.G., Rozzilli P., Thorpe R. // Clin. Exp. Immunol. 1994. V. 96. Р. 1–7.
9. Ляшенко А.А., Уваров В.Ю. // Успехи современной биологии. 2001. Т. 121, № 6. C. 599–603.
10. Симбирцев А.С. Справочник по иммунотерапии для практического врача. М.: Диалог, 2002. С. 478.
11. Аруин Л.И. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1. C. 39.
12. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1993. 27 с.
13. Машкова М.В. Клинические и лабораторные критерии диагностики дисплазии соединительной ткани: скрининговые исследования, судебно-медицинская оценка: автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2002. 23 с.
14. Glesby М.G., Pyeritz R.E. // J. Amer. med. Assoc. 1989. V. 262. P. 523–528.
15. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математикостатистическая обработка данных медицинских исследований / 2-е изд., доп. СПб.: ВМедА, 2005. 292 с.